• EVALUACIÓN PREPARTICIPACIÓN DEPORTIVA GENERAL

    EVALUACIÓN PREPARTICIPACIÓN DEPORTIVA GENERAL

    Dr. Javier Castañeda López

    INTRODUCCIÓN

    La inactividad física se ha reconocido como un factor de riesgo para enfermedad coronaria, por lo que se ha recomendado realizar actividad física de manera regular, para disminuir la mortalidad, particularmente la muerte de causa cardiovascular.1,2 El ejercicio incrementa la capacidad de la función cardiovascular y reduce la demanda miocárdica de oxígeno a cualquier nivel de actividad en personas sanas, y más aún sujetos con enfermedad cardiovascular.1

    Diversos estudios han demostrado que la actividad física de tipo aeróbico realizada de manera habitual, reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita.2,3 Sin embargo, el ejercicio vigoroso puede incrementar transitoriamente el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte súbita en personas susceptibles.2,4-6 El riesgo de eventos cardiovasculares mayores durante la realización de actividad física se puede disminuir con una adecuada evaluación médica, estratificación de riesgo, supervisión y educación al paciente.1

    El riesgo de muerte súbita en atletas de alto rendimiento es un evento muy raro; la incidencia es baja en personas menores de 35 años de edad e incrementa conforme aumenta la edad. 4,5,7 Sin embargo, este tipo de resultados no está bien establecido en la población general que realiza ejercicio de manera habitual. En la actualidad, el número de personas mayores de 35 años que hacen algún tipo de actividad física de manera regular va en incremento, lo que ha hecho que la evaluación previa a la participación (preparticipación) deportiva tome más importancia para evitar complicaciones cardiovasculares durante su realización.2

    En el presente capítulo se intenta abordar, de manera general, la evaluación cardiovascular preparticipación deportiva en individuos aparentemente sanos, que vayan a iniciar algún tipo de actividad física de manera regular.

    ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO INDIVIDUAL

    La estratificación de riesgo en individuos mayores de 35 años está encaminada a la identificación de factores de riesgo y la presencia de enfermedad arterial coronaria, la cual es la principal causa de muerte súbita en este grupo de pacientes.3

    Los grupos de consenso recomiendan que la primera maniobra para la estratificación de riesgo debe ser mediante una evaluación individual, a través de cuestionarios validados para tal fin. Es por ello que la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) han propuesto el Cuestionario Preparticiáción, el Cuestionario de Actividad Física y la Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). 8,9

     

    Los dos primeros cuestionarios son útiles, ya que los pacientes pueden identificar por sí mismos si hay algún impedimento para incrementar su actividad física con respecto a la población general (cuadros 9-1 y 9-2).

    Cuadro 9-1.

    La SCORE estima el riesgo absoluto de muerte cardiovascular a 10 años, basado en la edad, género, presión arterial, colesterol y tabaquismo. Ésta define un perfil de alto riesgo como:

    Cuadro 1 articulo casta

    Cuadro 9-2.

    cuadro 2 articulo casta

    1. La presencia de múltiples factores de riesgo, que resultan en más del 5% de riesgo a los 10 años o extrapolados a los 60 años de edad.
    2. Colesterol total mayor de 320 mg/dL, colesterol LDL 240 mg/dL o tensión arterial mayor de 180/110 mm Hg.
    3. Diabetes mellitus con microalbuminuria: los individuos con diabetes mellitus tienen el mayor riesgo que los pacientes con angina estable, para eventos cardiovasculares mayores.
    4. Individuos con antecedente familiar de enfermedad cardiovascular temprana en parientes de primer grado menores de 50 años, individuos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 28 se incluyen en este grupo.

    En contraste, el perfil de bajo riesgo para eventos cardiovasculares se define como pacientes con menos de 5% a 10 años, de acuerdo a la evaluación sin antecedente de diabetes mellitus o antecedente familiar de enfermedad coronaria o IMC menor de 28.

    ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN

    Una vez que se determina el riesgo individual de cada paciente a través de los cuestionarios validados, como los mencionados en líneas anteriores, y en quienes se identifique la necesidad de una valoración más detallada, deben ser enviados con un profesional de la salud.

    Historia clínica

    La historia clínica tiene que estar encaminada a la identificación y tratamiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Dichos factores se han propuesto desde el decenio de 1940 e incluyen edad, género, hipertensión, niveles de colesterol incrementados, diabetes mellitus y tabaquismo.10 A través del tiempo se han creado diferentes métodos que utilizan fórmulas de regresión logística para el cálculo de riesgo que cada paciente tiene, de acuerdo a las variables que se incluyan en el análisis.

    Aunque la mayor parte de las escalas de riesgo están dirigidas a tratar de predecir enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio y muerte por causa cardiovascular), algunos autores sugieren que se deben desarrollar otras escalas de riesgo para apoplejía, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardiaca.10

    Actualmente, además de los factores de riesgo tradicional, se están analizando otros indicadores que pudieran ser útiles en la estratificación del riesgo cardiovascular, éstos consisten en la determinación de niveles de apolipoproteínas asociada a fosfolipasa A2, las cuales están relacionadas a eventos cardiovasculares.10

    Además de un buscar los factores de riesgo cardiovascular, se debe hacer un adecuado y detallado estudio clínico poniendo énfasis en signos relacionados con enfermedades (soplos cardiacos, pulsos centrales y periféricos, congestión venosa central y periférica, congestión pulmonar, etc.) enfermedades pulmonares (p.ej. asma bronquial), fenotipos característicos (p.ej., síndrome de Marfan), lesiones osteomusculares y alguna otra limitación física que contraindique cualquier actividad deportiva (p.ej. agudeza visual y la auditiva).

    En resumen, la identificación y tratamiento oportuno de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades cardiovasculares o cualquier otra alteración que diminuya la seguridad durante la actividad física, deben considerarse una estrategia útil para disminuir la incidencia de eventos relacionados con el ejercicio, principalmente los cardiovasculares.

    Electrocardiograma de reposo

    Una vez que se ha establecido el riesgo individual y se ha realizado una historia clínica detallada y dirigida en búsqueda de enfermedad coronaria o factores de riesgo coronario, se debe realizar un electrocardiograma en reposo.

    El electrocardiograma es parte de la evaluación de personas aparentemente sanas durante los estudios médicos laborales, estudios epidemiológicos y otras valoraciones. 11-13 Diversas investigaciones señalan la asociación entre anormalidades electrocardiográficas y un incremento en el riesgo de mortalidad por enfermedad arterial coronaria, tanto en varones como en mujeres asintomáticos de mediana edad. 11-16 Los cambios electrocardiográficos se dividen en menores y mayores. Los menores incluyen: bloqueo AV de 1er y 2º grados, retraso en la repolarización ventricular, mínimas alteraciones del segmento ST-T, hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones del segmento ST y otras alteraciones (taquicardia supraventricular, síndrome de preexcitación, taquicardia ventricular), los cuales están relacionados, con menor o mayor fuerza, con enfermedad arterial coronaria. 14,15

    A pesar de que el electrocardiograma se ha reconocido como una herramienta pronóstica en diversas situaciones, su utilidad en la evaluación de pacientes asintomáticos sin enfermedad arterial coronaria conocida no se ha establecido de manera precisa. Más de 50% de los pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales, presenta cambios electrocardiográficos, y cerca de 33# de aquellos con enfermedad coronaria tiene un electrocardiograma normal, y lo más importante a considerar es que los pacientes que presentan algún evento cardiovascular, lo hacen en ausencia de anormalidades electrocardiográficas previas.13,14 Debido al alto número de datos falsos positivos y de falsos negativos, el electrocardiograma no debe considerarse como única herramienta en la valoración de personas mayores de 35 años, en quienes exista un riesgo alto o sospecha de enfermedad arterial coronaria.2

    Prueba de esfuerzo

    La prueba de esfuerzo es una herramienta útil de diagnóstico y pronóstico, que está ampliamente disponible y tiene bajo costo, por lo que se puede considerar como un método en la evaluación de pacientes que quieren iniciar un programa de ejercicio de manera habitual y en quienes se piense que tiene alto riesgo de eventos cardiovasculares.17

    El uso de la prueba de esfuerzo en individuos asintomáticos ha sido ampliamente criticado por diversas razones, entre las cuales se indica que con esta prueba no es posible identificar estenosis coronarias <50%. La baja prevalencia de la enfermedad en esta población conlleva a un alto número de falsos positivos y, lo más criticado de la prueba de esfuerzo, es que algunos investigadores han encontrado que los pacientes que sufrieron un evento coronario, habían tenido una prueba de esfuerzo previamente normal.18

    Aunque no hay evidencia suficiente sobre el uso de la prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos, diversas asociaciones internacionales de cardiología (entre ellas, la American Heart Association y el American College of Cardiology) recomiendan, como indicación de clase lla, la realización de este procedimiento en pacientes asintomáticos diabéticos que vayan a iniciar un programa de ejercicio intenso. En la valoración de pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (varones mayores de 45 años, mujeres mayores de 55 años) que tengan planeado iniciar un programa de ejercicio, el grado de recomendación es de clase IIb.19

    diagrama flujo 1

    diagrama flujo 2

    Según lo anterior, hay que considerar que la precisión de la prueba de esfuerzo en la detección de enfermedad arterial coronaria es limitada en la problación general, debido a la baja prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, en pacientes asintomáticos con múltiples factores de riesgo cardiovascular, la evidencia empieza a inclinarse sobre el beneficio en su uso.18,20

    RECOMENDACIONES

    Existen recomendaciones tanto de la American Heart Association/American College of Sport Medicine, como de la European Society of Cardiology, las cuales difieren en cuanto a las acciones que se deben tomar en individuos mayores de 35 años aparentemente sanos, que deseen iniciar un programa de entrenamiento físico.

    Considerando que una adecuada valoración cardiovascular disminuye el riesgo de eventos adversos durante un programa de ejercicio, tanto supervisado como no supervisado, se deben utilizar los recursos disponibles para evitar tales resultados.

    Es por ello que, de acuerdo a los resultados de la evaluación cardiovascular, los sujetos se dividen en dos grupos: individuos con evaluación normal y aquellos con evaluación anormal. Se considera una evaluación anormal (positiva) cuando se encuentra alguno de los siguientes indicadores: a) perfil de alto riesgo (SCORE), b) presencia de síntomas de alarma (dolor precordial. Sincope), c) exploración física anormal, d) detección de anomalías en el electrocardiograma (arritmias, síndrome de preexcitación o isquemia). Se considera una evaluación negativa cuando hay ausencia de alguno de los puntos previamente descritos.17

    Con base en lo anterior y en la intensidad del ejercicio deseado, se han propuesto los algoritmos17 que pueden ser útiles y aplicables a la mayoría de los pacientes (figs.9-1 y 9-2).

     

    Referencias

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